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「腰背部の慢性疼痛により歩行困難・ADL障害をきたした少女の臨床経過」　本荘第一病院心療内科

中学1年夏に発症した腰痛が、整形外科の複数の病院で精査を繰り返し胸腰椎の異常に焦点が絞られていく過程で背部痛を併発。結局、大学病院で椎体骨と椎間板のopen biopsyまで受けたが、病理所見は正常であり培養結果も正常であつた。内科・小児科の精査でも明らかな異常所見は認められず、pain clinicの神経ブロックやオピオイドなどの治療にも反応しなかった。こうした経過のなかで、腰背部痛は増強し慢性難治性の様相をきたすに至った。端的に言って、発症以降の臨床経過と思春期の変容、自我の確立へ向けてのサイコダイナミクスが重なることと、病論的な特性から、本症例の病態形成には、転換性障害、心因性疼痛性障害などの身体表現性障害や思春期うつ病の代理症状としての慢性疼痛、腰背部痛を前景とした反復性季節性うつ病、心身交互作用による悪循環の形成などが chronologicalに与っていることが推定された。また、とくに発症後の経過に関しては、医原性要因の関与も否定できなかった。

検索ワード: 思春期心身症で得られた結果

参考HP:日本小児心身医学会　https://www.jisinsin.jp/outline.htm

同サイトより引用

心身症とは

心身症という言葉を知らない人はいませんが、あまり正しく理解されていない。しばしば神経症（いわゆるノイローゼ）と混同され、「心の病である」と思われてる。この「心の病」という捉え方そのものは正しくて、誤っていませんが、少し本質から外れた捉え方になりますし、時には精神病と混同されている場合さえあります。心身症とは特定の病気を言うのでなく、心が大きく関与する病気の群に付けられた名称で、最も重要なことは「基本は体の病気」ということ。
少し難しい言い方になりますが、定義としては「『心身症は身体の病気』だが、その発症や経過に『心理・社会的因子』が大きく影響しているもの」となります。ですから、心理治療が大きな力をもちますが、体の治療が必要なのはいうまでもありません。
最近、よく見かける「心療内科」という科は、心理治療をする内科という意味で、この心身症を専門的に診る医療機関です。しかし、心療内科は「大人」の心身症が専門で、子どものことはそれほど詳しくない所が多いようです。また、「精神科」にすると患者さんに抵抗があるので、心療内科と標榜している所も増加しているので、この医療側の態度も、一般の方々に混乱を引き起こしている面があります。
子どもの心身症は小児科の中で専門外来（名称は心身症外来、心療外来、心理外来、発達外来など種々あります）を開いている所か、児童精神科で診てもらうのが最適でしょう。しかし、専門医療機関が極めて少ないのが問題で、本学会ではそれを普及させていくことも、大きな目的にしております。
なお、子どもでは心身症と神経症の区別がつきにくい例も多いので、共に心が大きく関与した病気と思ってもらってよいのですが、心身症では体の病気が基本にあり、神経症では心が大きく主役になると考えてもらって、それほど誤りではないでしょう。

最大の特徴：感情表現の拙さ

心身症は潰瘍のように身体の明らかな病変（これを器質的と呼びます）があるか、一時的に臓器が充血したような病変（これを機能的と呼びます）があり、身体病変の程度の診断と、その病変を起こさせたストレスを見極め、心身両面への治療を行います。最も特徴的な心身症の患者さんは、自分ではストレスを感じず、元気で悩んでいないと思い込んでいます。これを「失感情症（アレキシシミアalexithymia）―ストレス(感情)の受け止め・表現方法を失っているという意味―」と呼びます。この状態が周囲の人々に「心理的問題はない」という誤解を与えますし、本人は結果的に環境に過剰適応して、本当は「辛い」のですが、その意識がほとんどありません。その結果、その人の内面にうっ積したストレスが、身体臓器を通して表現され、「器官言語」という別名もあります。つまり、心身症の特徴はストレスを感じていないように見え、平静を装っているのですが、実はストレスが強くあって、それを臓器が悲鳴をあげている（しゃべっている）のです。例えば、気管支喘息のヒューヒューという笛声は「母を呼ぶ声」であると解釈できる場合もあるのです（全例がそうだと言う訳ではありません）。

☞これらの説明を読みますと、今般子宮頸がんワクチン接種により発生した副反応は「心身症」である、と考えるのは難しいようです。あたかも「言葉遊び的」側面もあるのですが、事象を多くの人が理解する為には、「名前」が必要ですので、発生した副反応が、現在医学界で定義されているどの「病気」「病態」にもっとも近いものであるのかを探ることが大切だと思います。

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参考: 大阪大学大学院医学系研究科　　　　www.med.osaka-u.ac.jp/pub/psy/www/jp/counseling/081-128.pdf

このURLからは「大人の心の病気」というタイトルの冊子がPDFでダウンロードできます。幾つかの項目の中のひとつに「身体表現性障害」が記載されています。

・　身体表現性障害とは，原因となる身体疾患が見当たらないにもかかわらず，さ まざまな身体症状を訴える神経症のひとつです。 　この用語は比較的新しいもので，以前は心身症と呼ばれていました。この病気 の患者さんは決して仮病を装っているのではなく，本当に何か重大な体の問題が あるのではないか，と思い込む傾向があります。中にはこういった症状を起こす 可能性のある身体疾患がみられることもありますが，症状の重症度や持続期間を 説明するには不十分です。このため患者さんはいろんな病院を転々と受診する， いわゆるドクターショッピングを行うこともあります。

症状は、　 原因となる明らかな身体疾患がないにもかかわらず，頭痛，下痢，痛み，声 が出ない，歩けない，といったさまざまな症状がみられます。 

5つに分類される。

-心気症　

-身体化障害　    身体化障害の患者さんは「頭が重い」，「下痢がある」など 複数の身体症状を同時に訴えるのが特徴です

-転換性障害　 転換性ヒステリーともよばれる病気で，ストレスや心の中の 葛藤がさまざまな身体症状（声が出ない，歩けないなど）になっ て現れます。ほかの身体表現性障害の病気と比べると明らかな 心理的な原因がみられることが多いようです。患者さんはわざ とこういう症状を呈する訳ではないのですが，病気になること で何かしらのメリット（たとえば人の愛情，援助）を得ている ことが多いようです（疾病利得といいます）。

-疼痛性障害     　この病気の患者さんは，頭部，胸部，背中，腹部など１つ 以上の場所に痛みがあると訴えます。疑わしい身体的な原因 が見当たらず，逆に明らかなストレスやそのほかの心理的な 原因を認める場合に疼痛性障害と呼びます。

-身体醜形障害

検索ワード : 身体表現性障害　発生頻度　　で得られた結果 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　参考　医学的に説明困難な身体症状 　　　　　　　　宮崎 仁 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日本内科学会雑誌 第98巻 第 1 号・平成21年 1 月10日

https://www.jstage.jst.go.jp/article/naika/98/1/98_188/_pdf

医学論文がPDFでダウンロードできます。

以下は同論文からの引用

・MUSからうつ病や不安障害などの精神疾患， 見逃されていた身体疾患，意図的に症状を捏造 する詐病・虚偽性障害などを除外していくと， 最後に残るものが身体表現性障害（somatoform disorders）である．身体表現性障害とは，①適 切な検索を行っても，身体的愁訴は既知の一般 身体疾患，物質（乱用薬物など）の作用，他の 精神疾患によっては十分に説明できない，②そ の症状は，臨床的に著しい苦痛，または社会的， 職業的，その他の領域における機能障害を引き 起こしている，③心理的要因が，症状の発症， 重症度，悪化，持続性に重要な役割を果たして いると判断される，④その身体症状は意図的な ものではない，といった特徴を有する一群の疾 患の総称である

・MUSのために受診する患者に対して，医師は 無意識に怒り，嫌悪，敵意などの陰性感情を抱 きやすい．病態生理に基づく「原因→結果」と いう直線的な因果関係が証明できないMUSでは， 医師が得意とする論理実証的なアプローチが通 用せずに問題解決が行き詰まる．その結果，医 師の内部に「治らない治せない」患者への陰性 感情が芽生えて，医師―患者関係は冷えこむこと になるのである．悪化した医師―患者関係は，そ れ自体が診断過誤や医療訴訟のリスクファクター となることを十分に意識して，平静の心でMUS の診療に臨むべきである．

・エビデンスが確立された薬物療法はないが， 抗うつ剤の投与によりMUSが改善したとする報 告が少なからずあり，併存する不安や抑うつにも有効であるため，実際の診療ではSSRI（selective serotonin reuptake inhibitor）や少量のスル ピリドなどの抗うつ剤を処方することが多い． 一方，ベンゾジアゼピン系薬剤については，依 存や乱用といった問題が生じるため積極的な使 用は避ける．うつ病や不安障害の治療過程と比 較すると，薬剤の効果発現までの時間は遅く， 効果が必ずしも明確でないこともあるが，精神 療法的アプローチと併行しながら，あせらず気 長に治療を続けていくと，症状や機能の改善が 得られることが多い．

・患者が訴える症状の存在を認め，患者が感じ ている苦痛を受け容れる態度を示す．説明不能 であっても，現実に症状は存在しているのだと いうことを認める発言をする（「検査をして異常 がなかったということも事実ですが，あなたが お腹に痛みを感じているということもリアルな 事実ですね」）．最も大切なことは，これまで苦 痛に耐えてきた患者の苦労を承認し，その妥当 性を認めることである．「ほんとうに，よく我慢 されましたね」，「その症状について回りの人々 や前医に理解してもらえず，ずっと辛い思いを されて来たのはもっともなことだと思いますよ」 というような承認の言葉を掛ける．患者には定 期的な通院と服薬の継続を勧める．改善すべき 症状・問題の優先順位を作り，それを守ること も必要である． 「大丈夫ですよ」，「悪いところはどこにもあり ません」といった気休め的対応は，逆に患者の 不満や怒りを誘発するので避けるべきである． また，根拠のない診断（疑似診断）は付けない． 胃腸薬やビタミン剤などに代表される無意味な 投薬や，不必要な点滴などの処置はできるだけ 行わない．身体症状が心理的原因によるもので あると主張して，患者を説き伏せようとしては いけない．最初は身体的異常として診てほしい という患者の要求を理解しないこのような態度 は，患者の反発を招くことになる．

検索ワード : 身体表現性障害　発生頻度　　で得られた結果 

参考:  KOMPAS  慶応義塾大学

https://kompas.hosp.keio.ac.jp/sp/contents/000071.html

・身体症状症は患者さんの自覚症状に見合う身体的異常や検査結果がないにもかかわらず、痛みや吐き気、しびれなど多くの身体的な症状が長い期間にわたって続く病気です。患者さんの中には、体に力が入らくなったり、けいれん発作のような症状が出現したりすることもあります。症状は体のさまざまな場所に生じ、しばしば変化します。患者さんの中には、症状を身体的に説明する原因がないということが受け入れられず、医療機関を転々としてしまい、精神科受診に至るまでかなりの時間がかかってしまう方もいらっしゃいます。また、多くの患者さんは、そうした身体症状のために仕事、学校や家庭などにおける日常生活に支障が出ています。

近年のアメリカを中心とする精神科診断の分類の整理や、日本語病名の検討委員会の話し合いから、新しい分類や呼称が使われるようになりました。以前はこの章で扱われる病気は「身体表現性障害」と分類されていましたが、重複があったり境界があいまいだったりしたことから、新しい呼び名では「身体症状症および関連症候群」と呼ぶことになりました。

身体症状症

痛みや胃腸症状などのさまざまな身体症状が続くが、適切な診察、検査を行っても身体的な病気や薬による影響としては十分に説明できない、という病状です。痛みが主なものを、従来は疼痛性障害と呼んでいました。

変換性/転換性障害（機能性神経症状症）

力が入らない（脱力・麻痺）、筋肉の強い突っ張り、歩けない、などといった運動に関する症状や、皮膚の感覚がおかしい、見えない（一部しか見えない）、聞こえない（聞こえにくい）、といった感覚の症状が出ます。他にも全身の筋肉がけいれんするてんかん発作のような症状が出現したり、意識を失ったかのような症状を生じたりすることもあります。あるいは、声が出ない、のどの中に何かの塊があるという感覚（ヒステリー球、と呼ばれます）もしばしばみられる症状です。

原因は何

心身の疲労や環境変化などのストレスが何らかの形で患者さんの症状の形成にかかわっているという考え方があります。しかし、必ずしもストレスが原因とは言い切れませんし、実際に脳の中で何が生じているのかは明確にはわかっていません。

どのように診断するのでしょう？

患者さんの訴える身体症状を引き起こすような身体的な病気が存在しないことが診断の大前提となります。内科や整形外科など、患者さんが困っている症状を通常担当する科で検査を受けていただき、本当に症状の元となるような病気がないことを確認します。身体的な疾患がないことが確認できたにも関わらず、さまざまな身体症状が持続するとき初めて身体表現性障害と診断されます。

うつ病や不安症などほかの精神疾患が合併することがあります。

身体症状症では、患者さん自身は紛れもなくその身体症状による苦痛を感じており、詐病や仮病とは異なります。

☞同じ検索ワードで得られたサイト「こころのはなし」からの引用

・WHOによる診断ガイドライン「ICD-10」における身体化障害は、さまざまな身体の不調が長く続くのに、これといった病気が見つからない障害です。アメリカ精神医学会の診断と統計マニュアル「DSM-5」では「身体症状症」として解説されています。

症状は、消化器系の不調（痛み、おくび、嘔吐、悪心など）や、皮膚の不調（かゆみ、灼熱感、うずき、しびれ、痛み、できもの）がよくみられます。性に関する訴えや、月経に関する不調を訴える人もいます。それらの症状は多発的で繰り返し起こり、しばしば変化していきます。

患者さんが精神科を受診するまでに、通常、数年間はかかります。ほとんどの場合、かかりつけ医と専門の医療機関の両方を受診しており、長く複雑な病歴を持っています。その間に多くの検査が行われていますが、結果が陰性だったり、手術が無効だったりすることがあります。ただ、身体化障害は本当の身体疾患を持っている場合もあります。頻繁な薬物治療をしたために、しばしば薬物（通常は鎮静剤と鎮痛剤）への依存と乱用が生じます。

また、精神面では著しい抑うつと不安が存在し、治療が必要な場合があります。

経過　　通常は成人早期に始まる障害です。慢性的で何年にもわたって続き、深刻な心理的苦痛や社会的、職業的機能の障害を引き起こします。いくつもの医療機関を受診するなど、過度に医療的技術を求める傾向があります。また、症状が悪くなったり、新しい症状が現れたりする期間は6～9ヵ月も続くと考えられます。その後、比較的症状の少ない時期が9～12ヵ月続きますが、身体化障害の患者さんが１年以上も治療を求めずにいることは滅多にありません。なお、増大した、あるいは新しいストレスがある期間は、症状が悪化する可能性があると考えられています。 

原因

心理社会的要因：

身体化障害の原因はよく知られていませんが、責任を回避したり（例：行きたくない仕事）、情動を表出したり（例：配偶者に対する怒り）、感情あるいは信念を象徴（例：内蔵の痛み）することの現れとも考えられています。また、この障害のある人の中には不安定な家庭に育ち、身体的な虐待を受けた人もいます。社会的、文化的な要因も原因になるのです。

生理学的要因：

身体化障害の患者さんは、特徴的な注意と認知の障害があるとされています。過度の注意散漫、反復する刺激になかなか慣れないことなどです。また、遺伝的要素があり、身体化障害の患者さんの第一度親族の10～20％に同じ障害があるとも報告されています。

診断基準 IDC-10

身体化障害

確定診断には、以下のものすべてが必要である。

1. 適切な身体的説明が言い出せない、多発性で変化しやすい身体的症状が少なくとも２年間存在する。
2. 症状を身体的に説明できる原因はないという、数人の医師の忠告あるいは保証を受け入れることを拒否しつづける。
3. 症状の性質とその結果としての行動に由来する、社会的および家族的機能のある程度の障害。

診断基準  DSM-5

身体症状症

Ａ．1つまたはそれ以上の、苦痛を伴う、または日常生活に意味のある混乱を引き起こす身体症状。

Ｂ．身体症状、またはそれに伴う健康への懸念に関連した過度な思考、感情、または行動で、以下のうち少なくとも1つによって顕在化する。

1. 自分の症状の深刻さについての不釣り合いかつ持続する思考
2. 健康または症状についての持続する強い不安
3. これらの症状または健康への懸念に費やされる過度の時間と労力

Ｃ．身体症状はどれひとつとして持続的に存在していないかもしれないが、症状のある状態は持続している（典型的には6ヵ月以上）。